膝痛的症状、成因与治疗

概述

膝痛是活跃新加坡人较常见的肌肉骨骼不适之一，且年龄分布广泛。在麦里芝逐步累积跑量的跑者、爬地铁楼梯的上班族、在游乐场追幼童的父母，以及多年累积关节负荷的年长患者，都可能坐在同一间候诊室。膝痛很少独立发生。脚如何着地、髋部如何控制大腿，以及小腿和股四头肌如何分担通过膝关节的负荷，都汇入同一个关节。部分膝痛的表现也会与腿痛重叠，尤其是当髂胫束紧绷或小腿驱动的生物力学是诱因时。这也是为什么一个诚实的评估应该尽早进行，在模式定型之前，避免小小的刺激演变为反复发作的问题。

什么是膝痛？

膝痛是指膝关节复合体内或周围的不适。膝关节复合体由股骨、胫骨与髌骨透过韧带、肌腱、软骨与滑囊网络相连。由于这么多结构都透过同一个关节承受负荷，仅凭症状本身往往难以判断来源。疼痛可能表现为上下楼梯时的尖锐卡痛、长时间行走后的深层酸痛、大腿外侧的灼热感、一整天逐渐累积的肿胀、膝盖快要软掉的感觉，或动作中的弹响或卡顿。疼痛的位置、出现的时机，以及疼痛的表现模式，三者综合后才能缩小可能的成因范围。

膝痛的症状

膝痛的性质与出现的时机，常常指向潜在的成因。常见的模式包括：

• 膝盖前方、髌骨周围或后方的尖锐疼痛，上下楼梯、深蹲，或久坐后加剧。
• 膝盖内侧或外侧的疼痛，常与韧带、半月板或髂胫束的问题有关。
• 膝盖后方的疼痛，有时与腘绳肌、小腿肌肉或关节结构相关。
• 关节周围出现肿胀、发热或僵硬。
• 动作中的卡顿、弹响，或膝盖快要软掉的感觉。
• 在特定活动中出现的疼痛，如跑步、跳跃或骑自行车，并在休息后缓解。
• 早晨僵硬，活动三十分钟内逐渐松开。
• 疼痛可追溯到一次扭伤、跌倒，或训练量的突然变化。

导致膝痛的疾病

膝痛常常是某个更具体的潜在疾病的统称。以下疾病涵盖了诊所中常见的模式：

• 髌腱炎：髌骨正下方的肌腱疼痛，常见于跳跃类运动，如篮球、排球与羽毛球。
• 髌股关节疼痛综合征（跑步者膝）：髌骨周围或后方的弥漫性酸痛，上下楼梯、深蹲，或久坐后加剧。
• 髂胫束综合征（ITBS）：膝盖外侧的尖锐疼痛，通常在跑步达到某个可预测的距离后出现。
• 膝骨关节炎：与年龄相关的关节软骨变薄，表现为僵硬、肿胀，以及一整天逐渐累积的深层酸痛。
• 半月板撕裂：关节内吸震软骨的撕裂，常发生在扭伤之后，或作为退行性变化的一部分。
• 腘绳肌拉伤：大腿后方的疼痛，可能传至膝盖后侧，常见于短跑与需要加速的运动。
• 小腿肌肉拉伤：小腿肌肉的疼痛，可能将张力延伸到膝盖后方，并改变膝盖的负荷方式。
• X 型腿（膝外翻）：一种结构性对位模式，会增加膝盖内侧的负荷。
• 双腿长度差异：功能性或结构性的双腿长度差异，会让一侧膝盖承受比另一侧更重的负荷。

韧带损伤（前后十字韧带、内外侧副韧带）、滑囊炎，以及类风湿关节炎与痛风等炎症性关节疾病，也会导致膝痛。这些通常需要骨科、风湿科或一般内科的介入，搭配保守治疗一起处理。

膝痛的成因

是什么造成了膝痛？

• 跑步、跳跃或骑自行车的训练量突然增加，超出组织所能承受的范围。
• 一次扭伤、跌倒，或直接撞击，让关节承受超出韧带与半月板能吸收的负荷。
• 磨损或缺乏支撑的鞋子，改变了脚的着地方式。
• 下肢生物力学使负荷低效地通过膝盖，例如扁平足、X 型腿，或双腿长度差异。
• 股四头肌、腘绳肌或臀部肌肉无力，无法在动作中控制膝盖。
• 小腿肌肉紧绷或踝关节活动度受限，迫使膝盖在深蹲与上下楼梯时代偿。
• 既往的膝关节损伤或手术，已改变了关节的生物力学。

谁的基础风险较高？

• 跑者、骑自行车者，以及从事跳跃和转向类运动的运动员，如篮球、排球、羽毛球与足球选手。
• 暂停运动后回归运动的人，体能基础已下降。
• 50 岁以上、关节累积负荷较多并出现早期骨关节炎变化的成年人。
• 体重过重的人，膝关节负荷会成倍增加。
• 长期有扁平足、X 型腿、O 型腿或双腿长度差异的人。
• 有膝关节损伤或膝关节手术病史的人。
• 国民服役训练员，以及从久坐基础快速进入高强度训练的人。

诊断

获得正确的诊断，是有效治疗的实际第一步。临床医师通常会按以下流程进行：

• 病史问诊：有结构地回顾疼痛何时开始、什么动作会加剧、什么会缓解，以及训练与活动史、鞋履习惯，与既往的膝、髋或踝关节损伤。在需要影像检查之前，这个模式往往已强烈指向成因。
• 体格检查：徒手评估关节活动度、韧带完整性、半月板征象、髌骨轨迹、肿胀与压痛点。股四头肌、腘绳肌与臀部肌肉的肌力与控制力，也在同一次检查中评估。
• 影像检查：X 光用于骨性成因，如骨折、骨关节炎与关节间隙变窄；MRI 则用于软组织问题，如半月板撕裂、韧带损伤与软骨损伤，在经过一段合理的保守治疗后仍未缓解时使用。
• 步态分析：当下肢生物力学是问题的一部分时，步态分析能识别足、踝、膝、髋在负荷下如何协同动作。这是足科为机械性膝痛的诊断链所增值之处。
• 血液检查：当怀疑炎症性或全身性成因时，如痛风或类风湿关节炎，血液检查有助确认或排除。

新加坡膝痛的治疗方案

治疗取决于驱动疼痛的因素，但多数膝痛在一个循序渐进、有结构的方案下可得到缓解。第一阶段安抚受刺激的组织，第二阶段恢复生物力学以避免同样的发作再次出现，第三阶段则仅在保守治疗已获合理时间却仍未见效时升级。

安抚疼痛

• 在一段明确的时间内减少加剧症状的高冲击活动，而不是硬撑。
• 急性发作时采用 RICE 原则：相对休息、冰敷、加压与抬高。
• 非处方抗炎药可能在短期内有所帮助，应与临床医师讨论后使用。
• 在组织安抚期间，避免那些总是诱发膝痛的活动。活动调整是暂时转向较低冲击的负荷，并非无限期回避。

恢复生物力学

• 有结构的物理治疗，重建股四头肌、腘绳肌与臀部肌肉的肌力与控制力，并在踝、髋活动度限制了膝盖时一并恢复其活动度。
• 在足部生物力学使膝盖低效承受负荷时，定制足部矫形鞋垫可派上用场，尤其是扁平足、X 型腿或双腿长度差异的案例。
• 适合该项活动的支撑性鞋履，在中底塌陷前更换。
• 循序渐进地恢复负荷，并搭配低冲击训练，让动力链共同分担工作。
• 当过重的体重正在加倍关节负荷时，进行体重管理。

必要时升级

对于保守治疗效果不佳的案例，ESWT 体外冲击波治疗可刺激慢性髌腱炎与髂胫束综合征中顽固的肌腱组织修复，EMTT 磁传导治疗则用于进展停滞的慢性案例，与 ESWT 并用。注射疗法由医生处方，在特定案例中可提供短期缓解。

在某些特定情况下，手术成为需要认真考虑的选择：完全性十字韧带断裂、引起机械性卡顿的大范围半月板撕裂、严重末期膝骨关节炎且关节置换是下一步，或保守治疗无法矫正的结构性膝关节畸形。是否手术由骨科医生决定。足科的角色是评估足、踝与下肢对膝盖的影响、以保守方式管理这些因素，并在临床判断需要时转介骨科手术。

预防

逐步建立训练负荷，而不是突然跳级。全年保持股四头肌、腘绳肌与臀部肌肉的肌力，而不仅在赛季前的训练区段。在中底塌陷前更换跑鞋。如果膝痛反复出现，透过步态评估处理足部生物力学，而不是逐次发作单独处理。在高冲击训练前热身、训练后收身。当疼痛在一两次训练后仍未缓解时，停止硬撑。

关于膝痛的常见问题