髌骨脱位与髌骨不稳的症状、成因与治疗

您正在东部一所学校礼堂看女儿打无挡板篮球，她踏地变向时膝盖突然屈曲，随即倒地、双手紧抱膝盖前侧。髌骨一度明显移向膝盖的外侧，接着在她伸直腿时又滑回原位。又或者故事更为平静：一位活跃的年轻女性发现，每当她转向时髌骨就感觉像要滑出去，于是她开始回避楼梯、深蹲与快速转身，却不太清楚原因。两种情形都指向同一个潜在问题。

髌骨正常情况下会随膝盖弯曲与伸直，在大腿骨末端一个较浅的凹槽内上下滑行。当髌骨被迫滑出那个凹槽时，脱位便发生了，几乎总是滑向外（侧方），或源于一次直接的撞击，或源于一次扭转、转向的动作。髌骨不稳则是一个更广泛的模式，指髌骨滑动、部分错位，或感觉像要打软，无论它每次是否完全脱位。把诊断弄清楚很重要，因为初次脱位是一种急性损伤，需要就医评估以排除一块被撞掉的骨或软骨碎片；而复发性不稳则是一个机械性问题，在考虑手术之前通常先以保守方式处理。

髌骨脱位与髌骨不稳的症状

急性脱位在当下通常显而易见，但随之而来的不稳可能更为隐微。以下是指向髌骨为病源的模式。

• 髌骨可见或可感到的向侧方错位：在一次发作中，髌骨移向膝盖外侧。在完全脱位时，它会停留在外面，直到腿伸直，这往往使它弹回原位。
• 膝盖打软或屈曲：腿突然感觉靠不住，尤其在转向、转身或下楼梯时。
• 恐惧感：一种髌骨即将滑出的明确恐惧，使人们保护膝盖并回避那些诱发它的动作。
• 发作后的肿胀：膝盖往往在脱位后数小时内肿胀，因为髌骨内侧的组织在其滑出时被拉伸或撕裂。
• 髌骨前侧与内缘的疼痛：沿髌骨内缘、稳定韧带附着之处的压痛很常见。
• 一声爆响或「咔嗒」感：患者常描述髌骨离开凹槽时的一声爆响，以及复位时的第二次「咔嗒」。
• 同样动作反复发作：一旦不稳形成，扭转、跳跃与快速变向往往会重现滑动的感觉。

髌骨脱位与髌骨不稳的成因

髌骨通过骨骼形状、软组织约束与肌肉控制之间的平衡，得以保持居中。当其中一项或多项未尽其职时，不稳便会出现；而一次初次脱位往往损伤那条本应防止下一次脱位的韧带。

髌骨脱位与髌骨不稳由什么引起？

• 一次扭转或转向的损伤：我们听到的最常见诱因，是踏地的足配合突然变向，大腿在固定的小腿上方旋转，将髌骨向外撬出。
• 膝盖遭受直接撞击：髌骨内侧的一次撞击可将其推出凹槽，常见于接触性运动与摔倒。
• 内侧髌股韧带（MPFL）损伤：这条韧带是把髌骨约束在内侧的主要软组织屏障。初次脱位通常将它拉伸或撕裂，这正是此后再度发作的风险急剧上升的原因。
• 较浅的滑车沟（滑车发育不良）：当髌骨所处的凹槽比平常更浅时，骨性容纳更少，髌骨更容易滑出。
• 高位髌骨：位置偏高的髌骨会在活动范围中较晚才嵌入凹槽，使其在脆弱的早期弯曲阶段支撑较少。
• 较大的 Q 角与膝内扣对齐：作用于髌骨的牵拉线较宽，受髋部与膝盖对齐影响，会使其偏向外侧。
• 全身性关节松弛：天生松弛的韧带给了髌骨超出所需的活动自由度。
• 无力或时机不良的股四头肌与髋部肌肉：内侧股四头肌（股内侧肌）以及控制腿部对齐的髋部肌肉，有助于使髌骨居中。当它们无力或激活迟缓时，轨迹便向外偏移。
• 使腿向内旋转的足部力学：重度向内滚动的足（过度内旋）会增加小腿的向内旋转与动态膝外翻，从而在跑步与落地时将作用于髌骨的牵拉推向外侧。

哪些人群基础风险更高？

• 青少年与年轻成人，初次脱位常发生在青少年时期。
• 年轻女性，其髋宽、对齐与韧带松弛更常合并起来抬高风险。
• 已经有过一次脱位的人，因为一旦内侧髌股韧带受损，复发很常见。
• 有全身性关节过度活动，或有髌骨不稳家族史的人。
• 有膝内扣、髋部较宽，或天生高位髌骨的人。
• 从事切入、转向与跳跃类运动的运动员，如无挡板篮球、篮球、足球与舞蹈。

容易与髌骨脱位及髌骨不稳混淆的疾病

并非每一个膝盖前侧问题或打软的感觉都是髌骨不稳。其他几种状况会产生重叠的症状，将它们区分开来很重要，因为康复的重点与转介路径各不相同。临床评估可确认究竟哪个结构受累。

跑步者膝

跑步者膝，即髌股关节疼痛综合征，源于反复的屈膝负荷，在髌骨周围或后方产生弥散的酸痛，并可能伴有上楼梯时轻微的打软感。区别在于，跑步者膝并不出现髌骨可见地滑动或脱位。其疼痛是负荷与轨迹的问题，而非明显的不稳，尽管当轨迹不良时两者可以并存。

髌骨软化症

髌骨软化症是髌骨下表面软骨的软化与磨损，引起膝盖前侧疼痛、研磨感，以及久坐后的僵硬。它与不稳共享轨迹不良的背景，并可与之一同发展，但其主要主诉是软骨相关的疼痛，而非髌骨离开其凹槽。

半月板撕裂

半月板撕裂同样可使膝盖锁住、卡顿或打软，容易与不稳混淆。区别在于位置与机制。半月板的症状位于较深的关节线处，由承重下的深蹲与扭转所诱发；而髌骨不稳则在髌骨本身向侧方错位时被感到。

髌腱炎

髌腱炎引起的疼痛位于髌骨正下方的肌腱上，因跳跃与爆发性负荷而加重。它是一个肌腱过度负荷的问题，髌骨并不滑动，因此髌骨下方肌腱上局灶性的压痛，可将它与以髌骨滑出凹槽为核心的不稳区分开来。

髌骨脱位与髌骨不稳的治疗与预防

照护在很大程度上取决于您所处的情形。初次的急性脱位是一种医疗损伤：髌骨需要被安全复位，并用影像检查排查一块可能在髌骨滑出时被撞掉的骨或软骨碎片（骨软骨损伤），因为这一发现会改变方案。一旦急性发作平息，以及对于主要问题是复发性不稳的人，其原则是在考虑任何手术之前，先重建肌肉控制并矫正那些让髌骨向外偏移的机械因素。结构性病例，即凹槽较浅或髌骨位置偏高者，是最可能需要征询骨科意见的一类。

保守治疗

对于没有需要手术的结构性问题的复发性不稳，通常会联合运用以下措施，并以康复为主导。

• 护具与贴扎：一款髌骨稳定护具，或一种把髌骨更居中固定的贴扎技术，可在活动时减少滑动的感觉，尤其在重建力量的早期阶段。它是康复期间的支撑，而非独立的解决方案。
• 强化与控制康复：保守治疗的核心。重建内侧股四头肌以及控制腿部对齐的髋部肌肉，可改善髌骨的轨迹，也是持久效果的来源。我们的物理治疗同事主导这项强化与重返运动的训练。
• 步态分析与生物力学评估：当足部与腿部力学正在助长动态膝外翻时，下肢生物力学审视可识别其贡献。这是足科最能处理的部分。
• 定制足部矫形鞋垫：当重度内旋正使小腿向内旋转、并将髌骨偏向外侧时，矫形鞋垫可在行走、跑步与落地时减少那股向内的驱动力，从而支撑强化训练、而非取而代之。
• 活动调整与循序渐进地重返：在重建控制的同时退出切入、转向与深蹲负荷，待膝盖感觉稳固后，再逐渐重新引入运动专项动作。以分阶段的里程碑、而非凭感觉来重返，可降低再度发作的机会。

当保守治疗仍然不够

初次脱位始终需要在当天就医评估，既是为了在髌骨尚未自行复位时将其安全复位，也是为了用影像排除骨软骨碎片。在此之外，当髌骨在一段真正的强化与护具疗程后仍持续脱位，或影像显示明显滑车发育不良、高位髌骨或内侧髌股韧带撕裂等结构性成因时，骨科医生是就选项提供建议的合适人选。这些选项可包括：用磁共振（MRI）勾勒软组织与软骨损伤、通过内侧髌股韧带重建以恢复髌骨内侧的约束，以及针对潜在形状问题的骨性手术，如胫骨结节移位术或滑车成形术。足科与物理治疗在任何此类手术前后支撑康复，但是否手术的决策由骨科团队负责。

关于髌骨脱位与髌骨不稳的常见问题