糖尿病足：症状、成因与治疗

概述

糖尿病足是糖尿病随时间引起的一系列足部问题的总称。在新加坡，全国人口健康调查 2024 报告显示，9.1% 的 18 至 74 岁居民患有糖尿病（外部链接，于新分页开启），高风险族群庞大且持续增长。足部常被形容为糖尿病并发症的「报警鸟」，因为神经损伤、循环问题与伤口愈合缓慢，往往在身体其他部位出现明显变化之前，便已在足部显现。脚趾上一处新出现的麻木区域、一道需要数周而非数日才能愈合的伤口，或一处毫无明显损伤却出现的肿胀，都可能是糖尿病开始更广泛影响身体的最早可见征兆。

糖尿病足的照护并非单一专科的工作。血糖控制由内分泌科与家庭医学负责。循环问题的诊断与治疗由血管外科主导。足科则聚焦于足部本身：筛查早期变化、在皮肤、指甲与压力问题尚未发展为伤口前加以处理、为溃疡进行减压，并与其他医疗团队协调照护。本汇总页的目的，是帮助患者与家属辨明自己处于这个疾病谱的哪个位置，以及结构化的应对流程是什么样貌。

什么是糖尿病足？

糖尿病足并非单一病症，而是一组相关病况。共同的主线是：它们都是长期血糖偏高对在足部交会的三大生物系统所造成的下游效应，即神经、血管，以及皮肤与伤口愈合机制。

• 神经：长神经最先受损，所以症状通常从脚趾与足部开始，而非手部或躯干。感觉丧失会移除身体原本的警示系统，让患者察觉不到自己正踩在水泡或鞋内的小石子上。
• 血管：小血管（微血管）与较大动脉（大血管）皆会受到影响。血流减少会减慢愈合，让组织缺乏所需的氧气与养分。
• 皮肤与伤口愈合：高血糖会削弱对抗感染的免疫细胞功能，受损的小血管则代表修复速度变慢。皮肤上的小破损需要更长时间才能闭合，也更容易让感染立足。

足部正是这三大系统交会之处：它离心脏最远、在白天承受最多负荷，也最常因不合脚的鞋子、滚烫的人行道或赤足行走而受伤。这样的组合，正是糖尿病足问题成为新加坡下肢截肢的主要原因之一，也是预防糖尿病足成为长期糖尿病照护中最重要环节之一的原因。

糖尿病足疾病谱的症状

糖尿病足的症状会因正在发展的并发症而异。需要留意的模式包括：

• 数月至数年间逐渐加重的脚趾与足部感觉丧失或麻木
• 足部的灼热、刺麻或电击样疼痛，常在夜间加剧
• 冰冷的双脚，或一只脚明显比另一只冷
• 切伤、水泡或擦伤所需的愈合时间远比平常长
• 不正常脱落的厚茧，尤其是颜色变深或中央变软的
• 没有明显损伤却出现的肿胀，特别是伴随温热或发红
• 足部形状的可见变化，例如足弓塌陷或鞋底呈摇椅状
• 足部出现开放性伤口，伴或不伴渗液或异味
• 行走时小腿或大腿疼痛，休息后缓解

糖尿病患者出现上述任一症状，皆应安排足部检查，而非等待下一次例行复诊。变化越早被发现，可处理的选项就越多。

构成糖尿病足的病况

糖尿病足这把伞下有四种支柱病况。它们彼此重叠、经常并存，而且一种可能引发下一种，因此最好将其作为一个整体理解，而非孤立看待。

• 糖尿病神经病变：长期高血糖造成的神经损伤。通常是最先出现的并发症，往往悄无声息，也是多数糖尿病足损伤直到进展严重才被察觉的根本原因。
• 糖尿病足溃疡：发生于足部的开放性伤口，最常见于足底、足跟或脚趾下方。溃疡通常以微小的形式开始（一颗水泡、一处厚茧、一道小切口），却因神经损伤、循环减少与免疫反应受损共同阻碍修复而难以愈合。
• 足部神经性骨关节病：在已丧失保护性感觉的患者足部，骨骼与关节出现渐进性的减弱、骨折与塌陷。由于疼痛信号被钝化，足部仍持续在已受损的骨骼上承重，最终导致结构性畸形。
• 周围动脉疾病：供应腿部与足部血液的动脉变得狭窄。与心脏疾病有相同的心血管风险因子高度相关，并且是伤口难以愈合与截肢风险的主要推手之一。

在临床上，一位患者常同时具有不只一种。神经病变与周围动脉疾病经常并存。一处迟迟不愈合的溃疡，往往是发生在神经病变足部、且血流减少的伤口。足部神经性骨关节病几乎总是出现在已有神经病变的足部。识别整个疾病谱，而非只看眼前的单一症状，正是更早发现并发症的方式。

糖尿病足损伤的成因

是什么在推动这些损伤？

糖尿病足是数种与糖尿病相关的过程在多年间累积作用下的结果。

• 慢性高血糖：持续偏高的血糖会损伤神经与血管壁中的蛋白质、推动炎症，并削弱细胞修复能力。
• 微血管损伤：足部最小的血管最先受到影响，即使大动脉尚未狭窄，局部供应神经与皮肤的血流便已减少。
• 大血管损伤：较大的动脉会因推动心脏疾病的相同过程发展出动脉粥样硬化斑块，使管腔狭窄，进而减少流向小腿与足部的血液。
• 神经病变：一旦保护性感觉丧失，原本应能感受到并被纠正的小损伤便会被忽略。压力、摩擦与轻微外伤逐渐累积。
• 免疫功能失调：高血糖会削弱原本可清除小伤口细菌的免疫细胞功能，因此小伤口更容易感染。

这些机制是协同作用，而非各自孤立。糖尿病足上一次小小的损伤，便同时暴露于上述所有机制之下，这也是为何在健康足部能迅速解决的问题，在糖尿病足上可能急转直下。

哪些人群基线风险较高？

• 罹患糖尿病多年、糖化血红素 (HbA1c) 已多年高于目标值的人士
• 已确诊糖尿病周围神经病变或周围动脉疾病者
• 曾有过足部溃疡或截肢史者，即使伤口已愈合
• 有足部畸形者，例如拇趾外翻、锤状趾或足部神经性骨关节病后的足部形状
• 现正吸烟或曾经吸烟者
• 患有糖尿病相关慢性肾病者
• 在家中赤足行走或穿着不合脚鞋履者
• 视力下降或行动不便、难以每日自检足部者

诊断与筛查

判断患者位于糖尿病足疾病谱的哪个位置，是临床评估，而非单一的检测。一次典型的足科复查包括：

• 病史询问：糖尿病类型、病程、近期 HbA1c、其他并发症、鞋履习惯、日常活动，以及任何足部伤口或手术史。
• 神经学检查：使用单丝线测试找出已丧失保护性感觉的区域，使用音叉进行振动测试，必要时进行反射测试。这是发现早期神经病变最敏感的方式。
• 血管检查：触诊足部脉搏、观察皮肤颜色与温度，必要时测量踝臂指数 (ABI) 以量化抵达足部的血流量。
• 皮肤与指甲检查：寻找厚茧、皲裂、真菌感染、嵌甲、水泡，以及患者可能未察觉的小伤口。
• 足部形状与压力评估：观察足弓形状、脚趾排列与任何畸形，并关注当前鞋履未能保护的压力点。

对尚未接受正式筛查的糖尿病患者而言，结构化的年度复查就是糖尿病足筛查。筛查会为足部进行风险分级（低、中、高或现有问题），并依此设定相应的复查间隔。国际糖尿病足指南建议每位糖尿病患者每年至少接受一次筛查，风险上升时间隔应缩短。

新加坡的糖尿病足治疗方案

糖尿病足没有单一的治疗，因为它本身就不是单一病症。照护会依患者在疾病谱上的位置而调整，多数患者也会跨多个专科共同管理。

保守管理

糖尿病足日常照护的基础。

• 血糖控制：由糖尿病团队主导。延缓潜在的神经与血管损伤，是降低长期足部风险最重要的单一因素。
• 每日足部自检：每天结束时简短地检查切口、水泡、发红、肿胀或颜色变化。难以看到足底时，可借助镜子或家人协助。
• 合脚的鞋履：包脚鞋，脚趾位置须有足够空间、缝线柔软、鞋底具支撑性。避免在家中赤足行走，尤其是在瓷砖或粗糙表面。鞋底或内里磨损后应及时更换。
• 皮肤与指甲护理：在干燥皮肤、皲裂、厚茧与指甲问题破皮之前便加以处理。在糖尿病足上，这些都不是单纯的美观问题。

针对性治疗

当某一具体并发症正在活动期时，治疗会针对该并发症调整。

• 溃疡的减压：糖尿病足溃疡若反复被体重压迫便无法愈合。毛毡垫、定制矫形鞋垫、全接触石膏，或 CAM 行走靴可将压力从伤口转移开，让正在愈合的组织不会在每一步中被压碎。
• 伤口清创：从伤口床移除坏死或不健康的组织，让健康组织得以生长。清创的间隔会依伤口进展情况调整。
• 感染管理：当怀疑伤口受到感染时，由医疗团队开立抗生素。敷料与伤口监测会随治疗反应调整。
• 足部神经性骨关节病的减压与支具：急性期的首要任务是完全减压（通常使用全接触石膏），以在骨骼愈合期间保护足部。待足部「降温」并稳定后，再制作定制鞋履或支具。
• 周围动脉疾病的血管转诊：当血流减少限制愈合或引起静息痛时，血管外科主导血管成形术、支架置入或绕道手术。足科则在血管团队之外持续提供局部足部照护。

手术介入

在糖尿病足中，手术的角色比多数患者预期的小。大多数糖尿病足问题以保守治疗管理。手术介入仅保留给保守照护无法解决的情况，包括针对进展期周围动脉疾病的血管重建、严重足部神经性骨关节病畸形的结构性矫正，以及无法以其他方式控制感染时的外科清创或截肢。这些决定由血管外科与骨科外科负责，足科则提供术前与术后的足部照护。

关于糖尿病足的常见问题