您正值青春期的孩子曾经跑跳自如、不假思索。在过去一年里，一只脚的外侧与中段在踢球、打无挡板篮球或一整天的课外活动 (CCA) 之后开始酸痛。这只脚看起来扁平，而且与年幼孩子的扁平足不同，当他踮起脚尖时足弓并不回弹。同一只脚踝已经扭到过不止一次，而且每一次扭伤似乎都比上一次来得更容易。普通的扭伤康复能暂时缓解，随后疼痛又随活动回来。这一模式，即一只在 8 至 14 岁之间开始疼痛的僵硬扁平足，正是跗骨联合宣告自己存在的典型方式。
跗骨联合是足部后段与中段两块跗骨之间的异常桥接。这道桥可由骨、软骨或纤维组织构成，最常连接跟骨与足舟骨（跟舟联合）或跟骨与距骨（距跟联合）。这道桥出生即存在，但在幼年期通常柔软且无痛。随着它随生长硬化，它锁住了原本让后足旋转并适应地面的那些关节，这正是足部变僵硬并开始酸痛的原因。由于疼痛常以”又一次扭伤”或”扁平足”的样子出现，联合往往被漏诊数月。准确诊断很重要，因为僵硬疼痛的扁平足与柔软的扁平足处理方式截然不同，而通常需要影像检查来确认。
跗骨联合的症状
跗骨联合在桥开始骨化之前很少引起麻烦，因此症状通常出现在儿童后期与青春期，而非幼儿期。在这一年龄组中，僵硬扁平足与活动相关疼痛的组合，是最有用的早期信号。
- 一只始终扁平的脚： 当孩子踮起脚尖、或足部离地时，足弓都不会重现。这种僵硬是把联合与普通柔软性扁平足最能区分开来的单一特征。
- 随活动出现的足中段或足外侧酸痛： 疼痛随跑步、跳跃与运动加重，休息后缓解。它常位于足的中段或外侧、踝关节下方。
- 同一侧反复的踝关节扭伤： 僵硬的后足无法吸收不平地面，因此脚踝反复打软。家长常描述一只”总在扭”、康复也不见好的脚踝。
- 腓骨肌痉挛： 腿外侧的肌肉收紧以护卫受限的关节，把足部保持在朝外的位置。这有时被称为腓骨肌痉挛性扁平足。
- 后足左右活动度下降： 当轻柔移动足跟时，其向内与向外的旋转与另一只脚相比明显受限。
- 联合本身部位的疼痛： 按压内踝下方偏前处、或足外侧中段，可根据被桥接的关节而重现压痛。
- 症状在 8 至 14 岁之间起病： 跟舟联合往往在 8 至 12 岁左右开始出现症状，距跟联合稍晚，在 12 至 15 岁左右，与每道桥硬化的年龄相吻合。
从我们在临床上所见，最可靠的线索是较大孩子中，一只踮脚也不会形成足弓的脚与活动痛的配对。一只踮脚能形成足弓的柔软性扁平足很少这样表现。
跗骨联合的成因
跗骨联合是一种发育性疾病，不是孩子对自己的脚做了什么。它很早就形成，只是在稍后才变得明显。
跗骨联合由什么引起？
- 出生前分节失败： 在早期发育中，跗骨正常会分成各自独立、彼此之间带有关节的骨骼。在联合中，两块骨未能完全分开，在它们之间留下一道骨、软骨或纤维组织的桥。
- 随生长的渐进性骨化： 这道桥起初柔软、有弹性，随后在儿童后期逐渐硬化。随着它变僵，它去除了关节中的余隙，足部转为僵硬并出现症状。
- 加载正在变僵关节的活动： 联合并非因运动而出现，但学龄期间不断上升的训练量常揭示出一道此前无声的桥，这正是症状为何常在一名活跃青少年身上开始的原因。
- 获得性联合（少见）： 罕见情况下，一道桥在重大创伤、感染、既往手术或炎症性关节病之后形成，而非出生即有。这些是例外，而非通常的儿童表现。
哪些人群基础风险更高？
- 大约 8 至 15 岁之间的儿童与青少年，此时桥通常硬化。
- 有家族史的孩子，因为联合可在家族中遗传。
- 参与跑步、跳跃与场地类运动的活跃孩子，他们重度加载后足，往往更早注意到僵硬。
- 同一只脚反复扭伤而无明确原因的孩子。
- 一部分孩子双足均可受累，因此一只脚有联合就值得看一看另一只脚。
容易与跗骨联合混淆的疾病
较大孩子中一只僵硬、酸痛的扁平足，与若干共享同一区域的其他疾病相重叠。要把它们分开，通常需要动手评估后足实际活动的幅度，并辅以影像。最常见的几类混淆模式如下。
儿童柔软性扁平足
反复踝关节扭伤与慢性踝关节不稳
副舟骨
副舟骨是内侧足弓上一块多出的骨，可在同一年龄组引起压痛性隆起与足内侧疼痛，有时伴随扁平足。副舟骨的疼痛局限于突出的内侧隆起，而距跟联合位于内踝下方更深处，并限制后足活动。两者都可产生疼痛的青少年扁平足，因此影像往往能辨明是哪一个在驱动症状。
腓骨肌腱炎
腓骨肌腱炎刺激绕过外踝走行的肌腱，可模仿联合的足外侧疼痛。联合所产生的腓骨肌痉挛更增添了混淆。鉴别点是腓骨肌腱炎的疼痛沿肌腱走向出现，并在抗阻外翻时加重，而联合还会显示一只僵硬的后足与固定的扁平足，这是单纯肌腱刺激无法解释的。
幼年炎症性关节炎
累及足部的炎症性关节疾病可引起僵硬、肿胀与疼痛，类似联合。其模式不同：炎症性关节炎往往累及不止一个关节、可影响双足与其他关节，且常带来晨僵与肿胀，而非纯粹机械性、与活动相关的疼痛。血液检查与影像有助于把两者分开，因此一只带有全身性特征的僵硬疼痛足会被转介寻求风湿科意见。
跗骨联合的治疗与预防
指导原则是对足科能做与不能做的事保持诚实。保守护理并不能溶解或重塑联合，它平息的是联合所产生的症状，并为已失去正常活动的关节减负。护理以保守为先地排序，因为许多孩子平息得足够好，无需手术即可保持活跃，而手术仅保留给经真正非手术处理试验后仍持续疼痛的脚。此处的”预防”，指的是预防症状发作与反复扭伤，而非预防联合本身，因为联合出生即已存在。
保守治疗
这些措施通常联合使用，并根据孩子疼痛的程度与其所需的活跃度加以调整。
- 定制矫形鞋垫： 足部矫形鞋垫支撑塌陷的足弓，并限制受累关节的疼痛性活动，从而减少联合施加于周围组织的应变。矫形鞋垫不会改变联合，但它们往往是让孩子在日常活动与运动中保持舒适的主要手段。
- 活动调整： 在疼痛发作期间暂离冲击最高的跑跳，随后逐步重新加载，可让受刺激的关节与护卫性肌肉平息。目标是以低冲击选项让孩子保持活动，而非完全休息。
- 发作期间的制动： 短期穿行走靴或打石膏可让一只急性疼痛、或处于强烈腓骨肌痉挛的脚得到休息，在康复恢复前打破护卫的循环。
- 支撑性鞋履： 一双带有坚固鞋跟后片与足够中底硬度的鞋，能在漫长的校日中减少对受限关节的需求，并帮助矫形鞋垫发挥作用。
- 物理治疗与康复： 对紧张的小腿与腓骨肌进行有指导的拉伸，加上强化与平衡训练，有助于管理痉挛并减少扭伤倾向。我们的物理治疗服务可与足科方案并行地支持这一点。
当保守治疗仍然不够
当疼痛在矫形鞋垫、活动调整与合理的康复试验之后仍然持续时，下一步是确认与寻求手术意见。平片 X 光可提示联合，但 CT 扫描最能界定骨性桥，MRI 最能显示软骨性或纤维性桥，因此会安排影像检查以准确定位所累及的关节以及有多少部分已融合。此时转介骨科医生是合适的。手术选择取决于桥的大小与位置以及周围关节的状态，从切除联合到在更晚期病例中融合受累关节不等。决定权在外科医生手中，而足科在任何手术之前与之后，都持续支持鞋履、矫形鞋垫与康复。
在海峡足科诊所评估您的跗骨联合
较大孩子中一只僵硬、疼痛的扁平足，值得一个准确的诊断，而不是又一轮普通的扭伤康复。在海峡足科诊所，针对疑似跗骨联合的评估包含：疼痛与扭伤的病史、把僵硬足与柔软足区分开来的踮脚与后足活动测试、步态分析，以及鞋履评估，并在需要影像来确认桥时转介 CT 或 MRI。
当确认为联合时，我们的足科医师可以定制矫形鞋垫、活动指导与鞋履建议来护理症状，并与我们的物理治疗服务协调康复，同时在考虑手术时与骨科医生并肩合作。如果您的孩子有一只踮脚也不会形成足弓、并不断酸痛或扭伤的扁平足，欢迎前往我们三家新加坡分院中的任意一家预约咨询接受评估。
关于跗骨联合的常见问题
我的孩子会自然长好跗骨联合吗？
不会。跗骨联合是一道出生即存在、随生长硬化的结构性桥，因此它不像柔软性扁平足那样常自行缓解。能改善的是症状。许多孩子通过矫形鞋垫、活动调整与康复变得足够舒适，无需手术即可保持活跃。联合仍在，但一只管理得当的脚可以带着孩子度过运动与日常生活而少有麻烦。一旦疼痛出现，等它消失并不是正确的方案。
跗骨联合总需要手术吗？
不。相当一部分孩子经保守护理便平息，从不需要手术。当疼痛在矫形鞋垫、活动调整、发作期间制动与康复的真正试验之后仍持续时，才会考虑手术。术式的选择取决于桥的大小与位置以及邻近关节的状况，而该决定由骨科医生在影像检查后作出。保守处理几乎总是起点，而非手术。
跗骨联合能在 X 光上看到吗？
有时能，但不可靠。跟舟联合在以恰当角度拍摄的平片 X 光上可显现，而距跟联合常被遮挡、单靠 X 光容易漏掉。CT 扫描能详细界定骨性桥，是手术规划的常用选择，而 MRI 更适合尚未成骨的软骨性或纤维性桥。这正是为何当临床表现相符时，一张正常的 X 光并不能排除联合。
我的青少年孩子为什么总扭到同一只脚踝？
一侧反复扭伤，尤其伴有僵硬的扁平足，是跗骨联合公认的征兆。由于融合的关节无法旋转以适应不平地面，脚踝承受了应变并打软，而护卫性的腓骨肌又增添了不稳。如果普通的扭伤康复稳不住，而这只脚踮起脚尖也不会形成足弓，那这只脚踝值得评估是否有潜在的联合，而非被当作单纯的反复扭伤处理。
我的孩子患有跗骨联合还能运动吗？
往往可以，尤其当症状得到管理时。许多孩子在定制矫形鞋垫、支撑性鞋履、合理的负荷管理，以及针对小腿与腓骨肌的康复帮助下继续运动。高冲击的跑跳在疼痛发作期间可能需要减量，随后再逐步重新引入。如果疼痛在这些措施下仍不断打断运动，那正是讨论影像检查与手术意见的时点。整个过程的目标，都是让您的孩子舒适地保持活动。
矫形鞋垫能治好跗骨联合吗？
不能，而且把这一点说清楚很重要。矫形鞋垫不会移除或重塑骨与骨之间的桥。它们所做的是支撑塌陷的足弓、并限制受累关节的疼痛性活动，对许多孩子而言，这已足以控制症状并保持活跃。它们是一种管理工具，而非治愈手段。当确实需要治愈时，那意味着一台由骨科医生决定的手术。